Костная пластика, также известная как остеопластика, это хирургическая процедура по восстановлению объема костной ткани. В современной имплантологии это стандартное и часто необходимое вмешательство. Многим пациентам для успешной имплантации зубов требуется предварительное наращивание костной ткани. Особенно если зуб был удален давно.
Внимание! Это информационная статья, которая написана для ознакомления с проблемой, методами и современными подходами к лечению. Она подготовлена профессионалами, но назначать лечение должен врач, который обследует вас!
Причина этой необходимости проста. Костная ткань челюсти фундамент для будущего импланта. Если его объема недостаточно, искусственный корень не удастся надежно зафиксировать, что приведет к его отторжению.
Поэтому костная пластика при имплантации – это ключевой этап. Он гарантирует, что имплант и коронка будут служить десятилетиями. Мы подробно разберем, почему кость уходит, какие риски возникают при ее нехватке и какие методы наращивания костной ткани для имплантов существуют в арсенале хирурга.
Содержание
- Что такое атрофия костной ткани и почему она происходит?
- Зачем нужно наращивание костной ткани для имплантации?
- Из чего строят новую кость: обзор материалов для остеопластики
- Основные виды костной пластики
- Как проходит операция по наращиванию костной ткани
- Существуют ли альтернативы костной пластике?
- Ключевые выводы: костная пластика – это инвестиция в будущее
Что такое атрофия костной ткани и почему она происходит?
Атрофия костной ткани челюсти естественный процесс ее уменьшения по высоте и ширине из-за отсутствия функциональной нагрузки. Наша костная система работает по принципу используй или потеряешь. Пока зуб на месте, он при жевании передает нагрузку на кость, стимулирует в ней обменные процессы. Как только зуб удаляют, кость в этом месте отключается от работы и начинает постепенно рассасываться.
Этот процесс неизбежен, но его скорость и выраженность зависят от нескольких ключевых причин.
Причина №1: удаление зуба
Удаление зуба самая частая причина. После этого кость без привычной нагрузки перестает получать должное кровоснабжение и стимуляцию. Организм считает этот участок бесполезным. Он начинает забирать из него минералы для других нужд.
Процесс атрофии начинается практически сразу. Наиболее активная фаза идет первые 6–12 месяцев после удаления. За первый год человек теряет до 25% ширины и до 40% высоты альвеолярного гребня, той части челюсти, где находился корень. Визуально это проявляется как провал десны на месте отсутствующего зуба. Поэтому имплантологи рекомендуют не затягивать с установкой импланта после удаления.
Причина №2: воспалительные заболевания, пародонтиты и кисты
Хронические воспалительные процессы буквально растворяют костную ткань.
Пародонтит – это воспаление тканей, окружающих зуб. По мере прогрессирования болезни бактерии разрушают связку зуба и кость вокруг него. Это приводит к убыли костной ткани, даже если зуб еще стоит на месте.
Киста зуба, частое осложнение невылеченного пульпита, полость у верхушки корня с жидким содержимым. Киста постепенно разрастается и вытесняет, разрушает здоровую костную ткань. После удаления такого зуба на его месте остается значительный дефект. Сам по себе он не заполнится.
Причина №3: травмы и индивидуальные особенности
Сильные ушибы или переломы челюсти могут привести к потере значительного объема кости в зоне травмы. Восстановление костной ткани после таких повреждений часто требует хирургического вмешательства.
Кроме того, существуют анатомические предпосылки. Например, у некоторых людей от природы очень тонкая кость. На верхней челюсти объем кости часто ограничен из-за близкого расположения гайморовых пазух, верхнечелюстных синусов, а на нижней из-за проходящего там нижнечелюстного нерва.
Все это усложняет имплантацию и требует сначала нарастить кость. Так можно обезопасить пациента от нежелательных последствий, пробития пазухи или повреждения нерва, и повысить стабильность нового зуба.
Зачем нужно наращивание костной ткани для имплантации?
Современный зубной имплант – это титановый винт, который вкручивают в челюсть. Он заменяет собой корень зуба. Чтобы имплант надежно служил, он должен полностью погрузиться в кость, которая окружит его достаточным объемом костной ткани со всех сторон.
Минимальные требования для успешной установки импланта, 1.5-2 мм кости с каждой стороны от него и достаточная высота, обычно не менее 8-10 мм. Если этих условий нет, хирург не может гарантировать успех лечения.
Если проигнорировать дефицит и поставить имплант в тонкую кость, то возникает 3 критических риска.
Риск №1: нестабильность и отторжение импланта
Для успеха имплантации критически важна первичная стабильность. Имплант должен быть прочно зафиксирован в кости в момент установки, как шуруп в плотной древесине. Если кость тонкая или рыхлая, как гипсокартон, имплант не будет держаться.
Без первичной стабильности не начнется главный процесс – остеоинтеграция, сращение поверхности импланта с костной тканью. Имплант останется подвижным и в итоге будет отторгнут организмом.
Риск №2: эстетический провал или рецессия десны
Эстетика в стоматологии напрямую зависит от мягких тканей. Десна, в свою очередь, полностью зависит от подлежащей кости. Нет здоровой кости – нет красивой десны.
Если поставить имплант в слишком тонкую кость, десна над ним также будет тонкой. Со временем это приведет к рецессии десны, оголению металлической шейки импланта и появлению синюшного оттенка. Улыбка будет выглядеть неэстетично, даже если коронка сделана идеально. Эстетические реставрации в такой ситуации невозможны без пластики.
Риск №3: перфорация пазухи или повреждение нерва
Анатомия челюстей такова, что недостаток высоты кости создает прямые риски для важных структур.
На верхней челюсти в боковых отделах имплант может попросту провалиться в гайморову пазуху. Вызвать ее перфорацию и хронический гайморит.
На нижней челюсти слишком глубокая установка импланта чревата повреждением нижнечелюстного нерва, что может привести к онемению части подбородка и губы, парестезии. Иногда эта проблема необратима, так что риск не оправдан. Костная пластика решает эти проблемы, так как создает безопасную толщину кости.
Из чего строят новую кость: обзор материалов для остеопластики
Операция по наращиванию костной ткани для имплантации, остеопластика, подразумевает подсадку специального костного материала в зону дефицита. Этот материал служит каркасом, матрицей, который со временем замещается собственной костной тканью пациента.
Материалы бывают двух типов: остеокондуктивные, просто служат каркасом для прорастания своей кости, и остеоиндуктивные, сами активно стимулируют рост новой кости. Существует четыре основных вида таких материалов.
Аутотрансплантаты или своя собственная кость
Это костный материал, который врач берет у вас. Золотой стандарт из-за 100% биосовместимости. Он не просто служит пассивным каркасом, а активно запускает процесс регенерации. Аутотрансплантат содержит собственные живые клетки, остеобласты, и факторы роста, обладая мощным остеоиндуктивным потенциалом. То есть он буквально активирует рост новой ткани.
При небольших дефектах костную стружку или блок могут брать из подбородка или угла нижней челюсти. При массивных реконструкциях требуется забор кости из подвздошного гребня, тазовой кости. Основным компромиссом этого метода является необходимость второй хирургической зоны. Это увеличивает общую травматичность, время операции и доставляет пациенту дополнительный дискомфорт в послеоперационном периоде.
Аллотрансплантаты или кость донора
Это костная ткань, взятая от другого человека и прошедшая сложную многоступенчатую обработку в специализированных банках тканей. В процессе обработки материал полностью стерилизуется и из него удаляются все органические и клеточные компоненты. Это полностью исключает риск передачи заболеваний или иммунного отторжения.
В результате остается стерильный минеральный каркас, который сохраняет природную структуру кости. Главное преимущество, не требуется дополнительная операция по забору кости у пациента. Это снижает травматичность и сокращает время вмешательства. Донорский костный материал обладает высокой эффективностью и большей стоимостью. А еще некоторые врачи отмечают, что у некоторых пациентов есть психологический барьер на использование чужой кости.
Ксенотрансплантаты или ткань животных
Это наиболее часто используемый и хорошо изученный вид материала в мировой практике. Его получают из костей животных, чаще всего быков или свиней. Материал проходит высочайшую степень очистки. Во время этого процесса удаляют все белки, жиры и органические компоненты. Это делает ксенотрансплантат абсолютно безопасным и гипоаллергенным.
Остается только чистый минеральный каркас, по структуре идентичный человеческой кости. Матрикс крайне медленно рассасывается и это главный плюс. Он служит идеальной опорой, которая стабильно держит объем на протяжении всех 6-9 месяцев, пока в него прорастают собственные костные клетки пациента в ходе остеоиндукции.
Аллопласты или синтетические материалы
Эти материалы создают искусственно в лаборатории. Чаще всего это различные соединения на основе фосфата кальция или гидроксиапатита. Это минералы, из которых состоит наша кость. Они выпускаются в виде гранул, паст или блоков.
Главное преимущество в абсолютной безопасности, отсутствии любого риска аллергии или передачи инфекций, неограниченное количество материала. Однако их предсказуемость ниже, чем у биологических трансплантов. Некоторые синтетические материалы бывают хрупкими, другие слишком быстро рассасываться, не успевая дать каркас для новой кости. Чаще всего их используют для заполнения небольших дефектов или в комбинации с другими видами материалов.
Комбинированный подход или смешение нескольких материалов
В клинической практике хирург редко использует только один тип материала в чистом виде. Самые предсказуемые результаты дает комбинированный подход, позволяющий взять лучшее от каждого вида трансплантата.
Например, золотым стандартом для аугментации считают смесь аутотрансплантата и ксенотрансплантата. Собственная костная стружка, аутотрансплантат, дает мощный биологический толчок к росту кости за счет живых клеток и факторов роста. Ксенотрансплантат выступает в роли стабильного, медленно рассасывающегося каркаса, который не дает объему просесть со временем. Таким образом, врач получает быструю регенерацию и долгосрочную стабильность объема.
Ускорители регенерации PFR
Это не совсем костный материал, а скорее биологический ускоритель, который получают из собственной крови пациента. Прямо перед операцией у пациента берут немного венозной крови, которую помещают в специальную центрифугу.
В результате кровь разделяется на фракции, и врач получает обогащенную тромбоцитами фибриновую мембрану (A-PRF) или пробку (i-PRF). Эти мембраны концентрат собственных факторов роста пациента. Их подмешивают к костному материалу или используют для изоляции раны. Применение PRF значительно ускоряет заживление, снижает риск воспаления и отека, стимулирует более быструю и качественную регенерацию костной ткани.
Сравнительный анализ костных материалов
|
Материал |
Источник |
Главный плюс |
Главный минус |
|
Аутотрансплантат |
Собственная кость |
100% приживаемость, стимулирует рост |
Дополнительная операция, травматичность |
|
Аллотрансплантат |
Донорская |
Готовый материал, нет дополнительной операции |
Высокая цена, психологический барьер |
|
Ксенотрансплантат |
Животный |
Отлично держит объем, предсказуем |
Только каркас, не стимулирует рост |
|
Аллопласт |
Синтетика |
Абсолютная безопасность, нет рисков |
Может быть хрупким, медленная интеграция |
Основные виды костной пластики
Не существует универсального метода наращивания кости. Выбор методики зависит от локализации дефекта, его типа и объема. Во многих методиках ключевую роль играет барьерная мембрана, специальная пленка, которой накрывают костный материал, чтобы изолировать его от быстрорастущей десны и дать кости время спокойно созреть.
Синус-лифтинг для наращивания кости на верхней челюсти
Это самая частая операция по наращиванию костной ткани в стоматологии для имплантации на верхней челюсти. Она проводится в боковых отделах, где дно гайморовой пазухи, синуса, расположено слишком близко к краю челюсти. Суть операции в аккуратном приподнимании слизистой оболочки дна пазухи и заполнении образовавшегося пространства костным материалом.
Открытый или латеральный синус-лифтинг. Применяется при значительном дефиците кости, когда ее высота составляет менее 3-4 мм. В этом случае хирург должен действовать с полным визуальным контролем. С помощью ультразвука или специального бора в боковой стенке пазухи, со стороны щеки, формируется небольшое окошко. Через него врач аккуратно приподнимает слизистую оболочку пазухи и вводит большой объем костного материала. Имплантация в этом случае чаще всего отсроченная, ее проводят через 6-8 месяцев. Этот компромисс необходим, чтобы большой объем подсаженного материала успел созреть и превратиться в прочную кость.
Закрытый или вертикальный синус-лифтинг. Это более щадящий и малотравматичный метод, который применяют при небольшой нехватке кости, когда ее высота 5-7 мм. Доступ к пазухе осуществляют вертикально, через то же самое ложе, которое формируют для установки импланта. Нет никаких дополнительных разрезов. С помощью специальных инструментов или гидравлических фрез дно пазухи аккуратно приподнимают на 2-4 мм, а образовавшуюся пустота заполняют костным материалом. Главный плюс, имплантацию проводят одномоментно с пластикой, что экономит пациенту время и избавляет от лишней операции.
Направленная костная регенерация
Направленная костная регенерация универсальный и самый распространенный метод. Его используют для наращивания кости по ширине, иногда по высоте, на любом участке челюсти. Чаще всего применяют, когда гребень слишком узкий.
Хирург укладывает костный материал, чаще всего гранулы ксенотрансплантата или смесь с ауто-стружкой, со стороны щеки или языка. Он воссоздает утраченный контур. Затем этот материал обязательно накрывают специальной барьерной мембраной. Чаще всего это рассасывающиеся коллагеновые мембраны, которые не нужно удалять. Иногда, для удержания мембраны и материала, врач дополнительно фиксирует ее миниатюрными титановыми пинами, кнопками.
Мембрана выполняет критически важную функцию и не дает клеткам десны, которые делятся очень быстро, прорасти в костный материал. Она дает медленным костным клеткам 4-6 месяцев для формирования полноценной кости.
Расщепление альвеолярного гребня
Этот метод применяют при остром или ножевидном гребне, когда кость высокая, но очень узкая. С помощью специальных инструментов, в современной стоматологии исключительно с помощью ультразвукового пьезотома, хирург аккуратно распиливает гребень вдоль. Он раздвигает его стенки, как страницы книги.
Пьезохирургия делает процесс предсказуемым и безопасным. Ультразвук режет только твердую кость, не повреждает мягкие ткани, сосуды и нервы. В образовавшееся пространство сразу же устанавливают импланты. Промежутки между ними и стенками кости заполняют костным материалом. За одно посещение решают проблему недостатка кости и ставят искусственный корень.
Пересадка костного блока
Это метод выбирают при экстремальной, комбинированной атрофии, когда не хватает большого объема кости одновременно по ширине и высоте. У пациента забирают собственный костный блок. Чаще всего его берут с угла или ветви нижней челюсти, реже – с подбородочной области.
Этот блок живая кость. Он приносит с собой минеральный каркас, собственные клетки и кровоснабжение, что дает самый мощный толчок к регенерации. Блок переносят в зону дефекта и фиксируют специальными титановыми винтами. Имплантация возможна только после полного приживления блока через 4-6 месяцев. Это самая травматичная методика, поскольку создает две операционные зоны во рту, но в некоторых сложных случаях она единственно возможная.
Сравнительная таблица методов костной пластики
|
Метод |
Зона применения |
Суть |
Можно ли сразу поставить имплант? |
|
Открытый синус-лифтинг |
Верхняя челюсть в боковом отделе |
Поднятие дна пазухи через боковое окно |
Редко. Чаще через 4-6 месяцев |
|
Закрытый синус-лифтинг |
Верхняя челюсть в боковом отделе |
Поднятие дна пазухи через ложе импланта |
Да, почти всегда |
|
НКР |
Любая зона для ширины или высоты |
Подсадка материала под барьерную мембрану |
Зависит от первичной стабильности импланта |
|
Расщепление гребня |
Любая зона, узкий гребень |
Расширение узкого гребня |
Да, в большинстве случаев |
|
Костный блок |
Любая зона, критический дефицит |
Пересадка собственного блока кости |
Нет. Сначала приживление блока за 4-6 месяцев |
Как проходит операция по наращиванию костной ткани
Многих пациентов пугает слово операция. На деле же большинство процедур по остеопластике проходят в обычном стоматологическом кресле. Они занимают ненамного больше времени, чем лечение каналов, и абсолютно безболезненны.
Этап 1: диагностика и 3D-планирование
Все начинается с компьютерной томографии (КТ). Обычный панорамный снимок (ОПТГ) не дает информации об объеме кости. Только 3D-снимок КТ позволяет хирургу точно измерить высоту и ширину кости в долях миллиметра, увидеть расположение нервов и пазух и виртуально спланировать всю операцию, выбрав оптимальный метод пластики и вид импланта.
Этап 2: анестезия и сама операция
Вот и ответ на самый главный вопрос: больно ли наращивать костную ткань? Нет. Вся операция проходит под мощной местной анестезией, той же, что и при лечении кариеса или удалении зуба. Пациент не чувствует абсолютно ничего, кроме легких прикосновений и вибрации.
Для пациентов с выраженным страхом современная стоматология предлагает лечение во сне или медикаментозную седацию. Вы просто засыпаете и просыпаетесь, когда все уже позади. Сама процедура, в зависимости от сложности, длится от 30 до 90 минут.
Этап 3: послеоперационный период и реабилитация
После того как анестезия отойдет, возможен дискомфорт. В течение 2-3 дней держится отек в зоне вмешательства. Это нормально.
Болевые ощущения легко снимаются стандартными обезболивающими, которые назначит врач. НПВС вы сможете купить в любой аптеке.
Хирург обязательно пропишет курс антибиотиков для профилактики воспаления и даст четкие рекомендации: прикладывать холод, соблюдать щадящую диету (ничего горячего, твердого), тщательно, но аккуратно проводить гигиену.
Этап 4: приживление и ожидание
Это самый долгий этап. Подсаженный костный материал должен превратиться в собственную кость пациента. Этот процесс занимает от 3 до 9 месяцев, в зависимости от метода, объема вмешательства и возраста пациента. В это время вы живете обычной жизнью, но кость внутри активно перестраивается и созревает. Ускорить этот процесс невозможно, его можно только контролировать с помощью рентгеновских снимков.
Существуют ли альтернативы костной пластике?
Да, в некоторых случаях можно обойтись без наращивания кости, но эти методы имеют свои строгие показания и компромиссы. В большинстве случаев стоматолог порекомендует просто пройти костную пластику для стабильного и долговечного результата.
Короткие и узкие импланты
Некоторые производители, например, Nobel Biocare или Straumann, предлагают специальные виды имплантов: короткие до 4-6 мм или ультра-узкие. Они подходят при небольшом дефиците. Однако их применение ограничено, они не всегда обеспечивают идеальную эстетику. Долгосрочная стабильность, согласно исследованиям, ниже чем у классических видов имплантов.
Скуловая имплантация (Zygoma)
При полной атрофии кости на верхней челюсти решением может стать установка специальных удлиненных имплантов, которые крепятся не в челюстную, а в скуловую кость. Она не подвержена атрофии.
Скуловая имплантация сложная операция, которая требует высокой квалификации хирурга. Ее проводят только при полном отсутствии зубов по протоколам All-on-4, когда на нескольких имплантах восстанавливают всю зубную дугу.
Мостовидный протез
Это классический нехирургический метод протезирования зубов, который опирается на соседние зубы. Его главный компромисс – это необходимость пожертвовать этими зубами. Для установки моста два здоровых зуба по бокам от дефекта приходится обтачивать под коронки. Часто их также необходимо депульпировать, то есть удалить нервы. Мертвый зуб без питания хрупкий и быстрее разрушается.
Но главный скрытый недостаток моста в контексте нашей темы, он не решает проблему атрофии. Костная ткань под промывной частью не получает никакой нагрузки и продолжает рассасываться. Со временем между десной и коронкой образуется провал, который выглядит неэстетично и там застревает пища. В итоге, через 7-10 лет такой протез требует замены. Состояние опорных зубов может быть уже плачевным, что только усугубляет исходную проблему.
Съемное протезирование
Съемные протезы, бюгельные или пластиночные, это самый быстрый и доступный способ закрыть дефект. Однако они не восстанавливают функциональность челюсти в полной мере и имеют серьезные биологические недостатки. Съемный протез передает нагрузку на десну, вместо кости.
Это постоянное давление на мягкие ткани ускоряет атрофию костной ткани под протезом. Кость тает еще быстрее. Протез быстро перестает плотно прилегать, начинает натирать и плохо фиксироваться. Пациент вынужден постоянно посещать врача для коррекций, перебазировок, чтобы компенсировать эту убыль кости. В итоге съемный протез лишь маскирует проблему, усугубляет ее и делает будущую имплантацию еще более сложной и объемной.
Ключевые выводы: костная пластика – это инвестиция в будущее
Атрофия костной ткани после удаления зуба не болезнь, а нормальная физиологическая реакция организма. Игнорировать ее, значит подвергать риску восстановление здоровой улыбки.
Костная пластика при имплантации не страшная операция, а высокотехнологичный и предсказуемый метод создания надежного фундамента для вашего нового зуба. Современные материалы, диагностическое оборудование и протоколы анестезии делают этот процесс безопасным и безболезненным.
Да, это требует времени на приживление. Но это время, ваша лучшая инвестиция в долгосрочный результат, в стабильность импланта и в безупречную эстетику вашей улыбки на десятилетия вперед.
Список использованной литературы
- Параскевич, В.Л. Дентальная имплантология: основы теории и практики / В.Л. Параскевич. – 3-е изд., испр. и доп. – Москва: Медицинское информационное агентство, 2017.
- Misch, C. E. Contemporary Implant Dentistry / C. E. Misch. – 3rd ed. – St. Louis: Mosby, 2008.
- Nkenke, E. Bone augmentation in oral implantology / E. Nkenke, R. Reichert (eds). – Berlin: Quintessence Publishing, 2014.
- Esposito, M. Efficacy of horizontal and vertical bone augmentation procedures for dental implants: a Cochrane systematic review / M. Esposito, M. G. Grusovin, P. Coulthard, H. V. Worthington // Journal of Dental Research. – 2009. – Vol. 88, № 6. – P. 583-592.
Часто задаваемые вопросы
Больно ли проходить костную пластику?
Нет. Сама операция абсолютно безболезненна из-за анестезии. Послеоперационный дискомфорт, отек и ноющая боль, длятся 2-3 дня и хорошо контролируется медикаментами. Это менее травматично, чем, например, сложное удаление зуба мудрости.
Материал для костной пластики может не прижиться?
Риск отторжения крайне мал и составляет 1-2%, если операцию проводит опытный хирург и пациент соблюдает все рекомендации. Главный враг приживления – курение, так как никотин сужает сосуды и нарушает питание тканей, и плохая гигиена.
Как долго созревает новая кость после пластики челюсти?
Это самый долгий этап. Процесс превращения костного материала в собственную кость пациента занимает от 3-4 месяцев, при закрытом синус-лифтинге, до 6-9 месяцев, при больших блоках или НКР. Ускорить этот биологический процесс нельзя, его можно только контролировать.
Можно ли делать костную пластику и имплантацию одновременно?
Да, это возможно и часто практикуется. Такое одномоментное вмешательство обычно проводят при закрытом синус-лифтинге, расщеплении гребня или небольшой НКР. Но только при условии, что хирург может добиться хорошей первичной стабильности импланта.
Я буду ходить без зуба, пока кость приживается?
Нет, если речь идет о зоне улыбки. На время приживления кости врач обязательно изготовит легкий временный протез. Это может быть адгезивный мост, который крепится к соседним зубам, или съемный протез-бабочка. Вы не останетесь без зуба.
Какие главные ограничения после операции?
Первые 1-2 недели самые важные. Ключевые правила: не принимать горячую и твердую пищу, спать на высокой подушке, не посещать баню и спортзал, не сморкаться, особенно после синус-лифтинга. И главное, категорически исключить курение, так как оно в разы повышает риск отторжения материала.
Что будет, если отказаться от пластики и просто не ставить имплант?
Атрофия кости продолжится. Со временем соседние зубы начнут наклоняться и смещаться в сторону пустоты, нарушая прикус. Кость просядет еще сильнее, и будущая имплантация станет еще более сложной, объемной и дорогой.